Özel sağlıkta yeni dönem: Hekim emeği sistemin neresinde?

Dr. Güray Kılıç*

Son yirmi yılın sağlık sistemindeki en büyük dönüşümü kuşkusuz özel hastane sayılarının artışı ile beraber özel sağlık sektörünün büyümesi oldu.

Şehir hastaneleri, özel hastane zincirleri, sağlık turizmi yatırımları ve performans odaklı sağlık politikalarıyla birlikte sağlık hizmeti giderek daha büyük bir ekonomik alan ve rant merkezi haline geldi. Özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlerin giderek ağırlaşan çalışma koşulları bu büyümenin görünmeyen, gizlenen bölümü oldu.

Türkiye’de sosyal güvenlik sistemi üç temel sigortalılık statüsü üzerinden yürümekte: 4/a, 4/b ve 4/c.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na göre 4/a statüsü işverene bağlı, iş sözleşmesiyle çalışan sigortalıları kapsar ve eski SSK sisteminin karşılığıdır. 4/b statüsü kendi hesabına çalışanlar, şirket ortakları ve serbest meslek sahipleri olup eski Bağ-Kur sistemidir. 4/c ise devlet memurlarının olduğu eski Emekli Sandığı statüsünü ifade eder.

Bu ayrım yalnızca sigorta primi tekniğiyle ilgili olmayıp kıdem tazminatı, yıllık izin, iş güvencesi, hastalık izni, emeklilik primi ve sosyal hakların kapsamını da doğrudan belirler.

Özel sağlık kurum ve kuruluşlarında esas çalışma biçimi 5510 sayılı Kanun’un 4/a bendi kapsamında sigortalı, yani iş sözleşmesine dayalı ve bordrolu çalışmadır. Bu çerçeve, 30 Ocak 2025 tarihli Özel Hastaneler Yönetmeliği ve ardından 24 Temmuz 2025 tarihli 7557 sayılı Kanun ile oluşturulmuştur. 7557 sayılı Kanun’un yürürlüğe girmesiyle birlikte tabiplerin, diş tabiplerinin ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanların, özel sağlık kurum ve kuruluşlarında hizmet akdine bağlı olmaksızın kendi adına ve hesabına bağımsız çalışarak serbest meslek makbuzu veya fatura karşılığı gelir elde etmeleri yasaklanmıştır. 1219 sayılı Kanun’a eklenen geçici 16. madde uyarınca, mevcut çalışma izinlerinin 1 Haziran 2026 tarihine kadar yeni mevzuata uyarlanması gerekmektedir. Bu tarihe kadar başvurmayanların çalışma izinleri iptal edilecektir.

Sağlık sermayesinin talebi ve AKP iktidarının önce fiilen göz yuman sonra da temel iş kanunlarına aykırı biçimde yaptığı yasal düzenlemeler ile özel hastanelerde uzun yıllardır yaygınlaşan modelde ise hekimler fiilen hastanenin çalışma düzenine, performans kriterlerine ve idari denetimine tamamen bağlı biçimde çalışmasına rağmen şirket kurmaya yönlendirilerek 4/b kapsamında gösterildi. Böylece işverenler iş hukuku kaynaklı pek çok yükümlülükten kaçınabildi. Hekim emeği adım adım taşeronlaştı ve sağlık hizmeti giderek daha sert piyasa ilişkileri içinde şekillenmeye başladı.

Örneğin bugün birçok özel hastanede hekimler sabah belirlenen saatte polikliniğe başlamakta, hastanenin verdiği sekreterya, cihaz, oda ve hasta sistemi içinde çalışmakta; performans hedefleri, ameliyat sayıları, nöbet düzeni ve hasta yoğunluğu tamamen hastane yönetimi tarafından belirlenmekte. Buna rağmen hukuki olarak “bağımsız çalışan şirket sahibi” gibi gösterilmeleri ciddi bir çelişki yaratmakta. Çünkü gerçekte kendi çalışma koşullarını belirleyemeyen, hastanın ücret politikasına müdahale edemeyen, izin süreçlerinde dahi idarenin onayına bağlı çalışan bir hekimin bağımsız meslek sahibi olarak değerlendirilmesi uygulamada tartışmalıdır. Bu model sayesinde kıdem tazminatı, ihbar tazminatı, yıllık izin, fazla mesai, iş güvencesi gibi temel iş hukuku hakları çoğu zaman fiilen ortadan kalkmış; hekimler aynı hastanede yıllarca çalışsalar bile hukuken “taşeron hizmet veren şirket” konumuna itilmiştir.

Maliye Bakanlığı bürokratlarının itirazları, son dönemde kamu bütçesindeki açığı kapamak üzere Maliye Bakanlığının uyguladığı daha fazla vergi toplama politikası ve Sağlık Bakanlığının yeni doğan skandalı üzerine kamuoyu baskısını göğüslemek için özel hastanelerde taşeron çalışmaya son verme talebi sonucunda 4/b çalışma modelini sonlandıran ve olması gereken 4/a çalışma modeline geçişi zorunlu kılan yasal düzenleme gerçekleştirildi. Böylece şimdiye dek sağlık sermayesine daha az vergi ve prim yükü yükleyen, hekimler üzerinde kolaylıkla uyguladıkları ciro/performans baskısını sağlayan, kıdem tazminatı yükünden de kurtaran güvencesiz çalışma modeli de sona ermiş görünüyor.

4/a temelli modele geçiş ise bu açıdan yalnızca teknik bir sigorta değişikliği değil, sağlık emek rejiminde önemli bir dönüşüm anlamına gelmektedir. Çünkü bordrolu ve iş sözleşmeli çalışma; hekimin çalışma saatlerinin, izin hakkının, sosyal güvencesinin ve işten çıkarılma süreçlerinin daha açık kurallara bağlanmasını sağlamaktadır. Örneğin uzun yıllardır aynı kurumda çalışan bir hekimin emeklilik primlerinin düzenli yatırılması, doğum ve hastalık izinlerinin güvence altına alınması ya da haksız fesih durumunda yasal haklarını arayabilmesi mümkün hale gelir. Bunun yanında özel hastanelerin performans baskısını sınırsız biçimde artırmasının önüne belirli ölçüde hukuki denetim gelebilir. Ancak bunun gerçekten hekim lehine sonuç doğurabilmesi için yalnızca sigorta statüsünün değişmesi değil; çalışma süreleri, hasta yükü, ücret politikaları ve mesleki bağımsızlık konusunda da somut güvencelerin oluşturulması gerekecektir.

Ancak özel sağlık kuruluşları ve işverenlerin arzuladığı şekilde, uygulamada düşük bordro–yüksek hak ediş ya da hibrit şirket modellerinin sürmesi halinde, yasal statü değişse bile çalışma güvencesi tartışmasının devam edeceği aşikardır.

Hekim gerçekten bir çalışan mı, yoksa şirket sahibi bir “hizmet sağlayıcı” mı?

4/a statüsü yalnızca sigorta primi anlamına gelmiyor; aynı zamanda iş hukukunun sağladığı temel güvenceleri de beraberinde getiriyor. Yıllık izin, hastalık izni, emeklilik hakkı, işten ayrılma halinde doğan haklar ve sosyal güvence, hekimlerin uzun süredir eksikliğini yaşadığı temel koruma alanları arasında bulunuyor.

Bu yönüyle bakıldığında düzenleme önemli bir kazanım olarak değerlendirilebilir. Ancak meselenin yalnızca sigortalılık statüsüyle sınırlı olmadığı da açık. Çünkü bugün özel sağlık sektöründe yaşanan temel sorunlardan biri, çalışma ilişkisinin görünürde yasal olmasına rağmen fiilen güvencesiz biçimde sürdürülmesidir.

Özel hastanelerde çalışan çok sayıda hekimin gelir sistemi “hak ediş” modeli üzerinden şekilleniyor. Bu modelde hekimin geliri çoğu zaman sabit değil; hasta sayısı, işlem hacmi, performans kriterleri ya da hastane yönetimlerinin belirlediği oranlara bağlı olarak değişiyor. Daha da önemlisi, kesinti mekanizmaları çoğu zaman şeffaf değil. Hekimler hangi işlemin nasıl hesaplandığını, hangi kesintinin neden yapıldığını net biçimde göremiyor. Ödemelerin gecikmesi, gelirlerin öngörülemez hale gelmesi ve sözleşme ilişkilerinin tek taraflı biçimde belirlenmesi özel sağlık alanında ciddi bir güvencesizlik yaratıyor.

Bu nedenle yeni düzenlemenin başarısı yalnızca “4/a’ya geçildi” denilmesiyle ölçülemez. Eğer bordroda düşük ücret gösterilip kalan ödemenin şirket üzerinden yapılmasına devam edilirse, hibrit modeller fiilen sürdürülürse ya da işverenin yükümlülükleri dolaylı yollarla hekime yansıtılırsa, değişen yalnızca sistemin adı olacaktır. Kağıt üzerinde işçi görünen ama gerçekte ise kısmen güvencesi olan ama geliri ve hakları sınırlanmış bir hekim kitlesi ortaya çıkacaktır.

Yeni düzenlemelerin dikkat çeken bir başka boyutu ise hekimlerin en fazla iki sağlık kuruluşunda çalışabilecek olmasıdır. Bu sınırlama, kontrolsüz çalışma biçimlerini düzenleme amacı taşımaktadır. Ancak özellikle muayenehanesi bulunan hekimler açısından ciddi belirsizlikler devam etmektedir. Muayenehanenin bir çalışma yeri sayıldığı açık olsa da, ikinci sağlık kuruluşundaki ilişkinin kadrolu mu yoksa kadro dışı geçici mi olacağı net değildir. Bu durum uygulamada farklı yorumlara ve idari sorunlara yol açabilecek niteliktedir.

Benzer bir belirsizlik, muayenehane hekimlerinin özel hastanelerle yaptığı sözleşmelerde görülmektedir. Düzenleme bazı koşullarla muayenehane hekimlerinin hastalarını özel hastanede tedavi edebilmesine imkan tanımaktadır. Ancak özel hastanelerin bu sözleşmeleri yapıp yapmama konusunda geniş bir takdir yetkisine sahip olması, hekimler açısından ciddi bir eşitsizlik ve keyfilik alanı yaratabilir. Yasal koşulları sağlayan bir hekimin hangi gerekçeyle reddedilebileceği açık değildir.

Nöbetli çalışma konusu da yeni dönemin en önemli tartışma alanlarından biridir. Özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlerin başka hastanelerde nöbet tutabilmesine imkan tanınırken günlük ya da aylık üst çalışma süresinin net biçimde düzenlenmemiş olması ciddi bir boşluk yaratmaktadır. Türkiye’de sağlık çalışanlarının tükenmişlik düzeyi zaten alarm verici boyutlara ulaşmışken, çalışma sürelerinin sınırlandırılmaması yalnızca çalışan hakkı sorunu değildir; uzun çalışma ve tükenmişlik, hataları kaçınılmaz kılacak, hastaların zarar görmesi gibi istenmeyen sonuçlar ortaya çıkabilecektir .

Yaşanan tartışmanın merkezinde sağlık hizmetinin nasıl bir alan olarak görüldüğü sorusu vardır. Eğer sağlık yalnızca piyasa mantığıyla yönetilen bir sektör olarak ele alınırsa, hekim emeği de doğal olarak bir maliyet kalemine dönüşür. Bu durumda gelir baskısı, performans zorlaması ve güvencesiz çalışma kaçınılmaz hale gelir. Ancak sağlık kamusal niteliği olan bir hizmet olarak görülürse, hekim emeğinin korunması yalnızca çalışan hakkı değil, toplum sağlığının korunması açısından da zorunlu hale gelir.

Güvencesiz çalışan bir hekimin uzun vadede nitelikli sağlık hizmeti sunabilmesi mümkün değildir. Sürekli gelir kaygısı yaşayan, aşırı nöbet yükü altında çalışan, geleceğinden emin olmayan bir sağlık çalışanı yalnızca bireysel bir sorun yaşamaz; bu durum sağlık sisteminin bütününü etkiler. Bugün özel sağlık alanındaki çalışma koşulları yalnızca hekimlerin değil, sağlık hizmeti alan milyonlarca yurttaşın da meselesidir.

Bu nedenle yeni dönemin gerçek başarısı yasa metinlerinde değil, uygulamada ortaya çıkacaktır. Eğer etkin denetim mekanizmaları kurulmaz, hibrit modeller fiilen devam eder ve çalışma ilişkilerindeki keyfilik sürerse, “güvenceli çalışma” söylemi yalnızca bir vitrin düzenlemesi olarak kalacaktır. Ancak gerçekten şeffaf, denetlenebilir ve adil bir çalışma düzeni kurulabilirse, özel sağlık alanında uzun yıllardır beklenen yapısal dönüşüm için önemli bir fırsat doğabilir.

İhtiyaç duyulan şey yalnızca yeni bir mevzuat değil; hekim emeğini görünür, değerli ve korunmaya layık gören yeni bir çalışma anlayışıdır.

Türk Tabipleri Birliği, özel sağlıkta hekim emeğinin korunabilmesi için aşağıda belirtilen taleplerin takipçisi olacak ve gerçekleşmeleri için hekimlerle birlikte mücadele edecektir.

• 4/a statüsü nedeniyle artan vergi yükünün hekim gelirlerinde yarattığı kaybı önlemek için gelir vergisi dilimleri adil biçimde yeniden düzenlenmelidir.
• İşverenin üstlenmesi gereken vergi ve sigorta yükümlülükleri hekimlerin hak edişlerinden kesinti yapılarak karşılanmamalıdır.
• Kamudan emekli hekimlerin özel sağlık kuruluşlarında 4/a statüsünde çalışmaları nedeniyle emekli aylıklarında ortaya çıkan kesintiler giderilmeli; güvenceli çalışmanın önündeki bu engel kaldırılmalıdır.
• Hak ediş hesaplama sistemleri belirsizlikten arındırılmalı; kriterler, kesinti kalemleri ve ödeme esasları standart, anlaşılır ve denetlenebilir hale getirilmelidir.
• Hekimler, hak edişlerini güncel, doğru ve raporlanabilir biçimde görebilmelidir.
• Ücret ve hak ediş ödemelerindeki gecikmeler yaptırıma bağlanmalı, hekim emeğinin karşılığı zamanında ödenmelidir.
• Bordroda düşük ücret gösterilip kalan ödemenin şirket kurma ve fatura kesme yoluyla hekime dayatıldığı hibrit modellerin önüne geçilmelidir.
• 4/a statüsünde çalışan hekimlerin sigorta primleri, prime esas kazanç üst sınırına uygun biçimde yatırılmalıdır.
• Muayenehane hekimlerinin ikinci sağlık kuruluşundaki çalışma statüsü açık ve tereddüde yer bırakmayacak biçimde düzenlenmelidir.
• Özel hastanelerin, yasal koşulları sağlayan muayenehane hekimleriyle sözleşme yapma süreçleri keyfiliğe kapalı hale getirilmeli; objektif kurallar getirilmelidir.
• Nöbetçi hekim çalışmasında günlük ve aylık üst süre sınırları açıkça belirlenmelidir.
• Sağlık Bakanlığı ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, 4/a statüsünün özel sağlık kuruluşlarında yalnızca kağıt üzerinde kalmaması için etkili denetim ve yaptırım sorumluluğunu yerine getirmelidir.

AKP iktidarının, yıllardır göz yumduğu hekimlere dayatılan bu çarpık çalışma düzenine, içinde bulduğumuz ekonomik kriz sonucu kamu bütçesindeki açığı kapamak için daha fazla vergi toplama motivasyonu ile gerçekleştirdiği bu düzenlemeyle son vermesi hekimlerin gelirlerinde azalmaya yol açmamalıdır.

Türk Tabipleri Birliği, hekimlerle birlikte bu yeni sürecin takipçisi olacak; sağlık sermayesinin üstlenmesi gereken yükümlülükleri hekimlere yüklemesine, onların gelirlerinde azalmaya yol açacak girişimlerine karşı örgütlü olarak mücadele edecektir.

*Türk Tabipleri Birliği Özel Hekimlik Kolu Başkanı